תכנית רמפה | מאגר כלים לרכז רמפה

טופס להחתמה: וס”ר (ויתור על סודיות רפואית)

תאריך _______________

אני __________________________ מס’ זהות_________________

מאשר ל___________________מתכנית רמפה במרכז ______________

לקבל ולתת מידע רפואי, פסיכיאטרי-סוציאלי ותעסוקתי הנדרש לתהליך השיקום שלי.

האישור כולל מידע בקשר למחלתי, מצבי הרפואי והטיפול שניתן לי ותוצאותיו או כל

מידע שיידרש לצורך תהליך זה.

האישור ניתן למוסדות/אנשי מקצוע הבאים:

__________________________________________

ידוע לי, שתוקף האישור הוא לשנה בלבד.

כמו כן, אני מסכים שנציג של תכנית רמפה-תבת יהיה איתי בקשר לצורך עדכון גם לאחר

סיום השתתפותי בתכנית.

בכבוד ובברכה

חתימה ________________________________________

פרטי איש הקשר:

שם הרכז: __________________תפקיד/תכנית/מרכז: _______________

טלפון:_____________