68-69 96
נא לצרף לבקשה זו:
. תמונת פספורט.
1
לפקודת נכי ישראל - דמי חבר לתקופה של שנה.
₪ 190
. המחאה ע"ס
2
טופס הצטרפות
75707
:
מיקוד
48.
, א.ת.ח. ראשון לציון ת.ד
17
סחרוב
'
רח
580346195
ארגון נכי ישראל ע.ר
9410183-03
:
פקס
9415540-03
:'
טל
ארגון נכי ישראל
הבית של כולנו
:
חתימה
:
תאריך
עברית אנגלית
:
שם משפחה
עברית אנגלית
:
שם פרטי
/
:
מספר ת.ז.
:
תאריך לידה
ז / נ
:
מין
ר / נ / ג / א
:
מצב משפחתי
:
ילדים
'
מס
'
רחוב בית מס
:
כתובת
:
מיקוד
:
ישוב
:
דואר אלקטרוני
:
טלפון נייד
:
פקס
:
טלפון בבית
:
סיבת הנכות
:
מקצוע/עיסוק
:
ניידות
:
כללית
:
אחוזי נכות
:
מ
"
שר
2017
אפריל
|
ז
"
ניסן תשע
66