143 / 144
143
>>
טופס פנייה לביטוח לאומי
לכבוד
מר/גברת_____________
ביטוח לאומ י- מחלקת___________
סניף___________
הנדון: קבלת מידע אודות אחוזי נכות/זכאות לשיקום
עבור ________________________ ת”ז________________________
שלום רב,
הנ”ל פנה לתכנית רמפה לקבלת שירות אימון וליווי תעסוקתי.
אבקש לקבל את המידע הנ”ל על מנת שנוכל לסייע לו באופן היעיל ביותר עבורו ועל מנת
למנוע מתן שירותים כפולים.
מועד פנייה לנכות כללית ______________________
סה”כ % נכות:__________ סעיפי נכות____________
מועד פנייה למחלקת שיקום______________
שירותי שיקום שאושרו________________________________________
שירותי שיקום שנוצלו_________________________________________
שירותי שיקום שזכאי לנצלם_____________________________________
בברכה,
____________
רכז/ת תכנית רמפה
מרכז______________
*מצ”ב טופס ויתור סודיות חתום